IPM AFRI RH, Reglement interieur

Pourcentage et taux pris en charge par l’institution

Consultations dispensées et médicaments fournis respectivement par des praticiens et pharmacies non agréés par l’Institution, remboursement effectué à hauteur de (40 %,50% ou 60%). Ces actes ne donnent pas lieu à la délivrance de bons de garantie. Seuls les participants ayant déjà payé leurs factures sont concernés;

Consultations dispensées chez les médecins généralistes agréés par l’institution selon le forfait choisi (60 %, 70% ou 80%) sur la base des tarifs appliqués aux IPM (4.800 F base de calcul taux généraliste) ;

Consultations dispensées chez les médecins spécialistes agréés par l’institution selon le forfait choisi (60 %, 70% ou 80%) sur la base des tarifs appliqués aux IPM (9.400 F base de calcul taux spécialiste);

Médicaments prescrits sur ordonnances par un médecin agréé et servis par une Pharmacie agréée selon le forfait choisi (60 %, 70% ou 80%) ;

Médicaments prescrits sur ordonnances par un médecin non agréé et servis par une pharmacie agrée selon le forfait choisi (60 %, 70% ou 80%) ;

Médicaments génériques prescrits et servis par une pharmacie d’une structure sanitaire du secteur public (case, poste, centre de santé, hôpital régional et municipal). La prise en charge est de (60 %, 70% ou 80%);

De nuit : Traitement reçu dans un hôpital nécessitant la garde médicale d’un participant pendant la nuit.

De jour : Un participant reçu dans un hôpital ou dans un centre médical pour une hospitalisation planifiée de jour, comprend une chambre d’hôpital et les soins infirmiers, ne nécessitant pas la garde du/de la patient(e) pendant la nuit, et pour laquelle une autorisation de sortie est délivrée le jour même.

Transport local en ambulance : Il s’agit du transport en ambulance, requis en cas d’urgence ou de nécessité médicale, à destination de l’hôpital ou de l’établissement médical habilité le plus proche et le mieux adapté à la situation.

Accouchement

Il s’agit des coûts médicalement nécessaires engagés lors de l’accouchement. Cela comprend les frais d’hospitalisation, les frais de spécialiste, les frais de sage-femme (pendant l’accouchement uniquement) et les soins du nouveau-né.

Les césariennes qui ne sont pas médicalement nécessaires sont couvertes dans la limite du coût d’un accouchement naturel réalisé dans le même hôpital et dans la limite du plafond de garantie. Les césariennes médicalement nécessaires sont couvertes par la
garantie « Complications à l’accouchement ».

Analyses, radios, interventions chirurgicales et autres traitements au nom du malade et dispensés par un praticien agréé par l’Institution selon le forfait choisi (60 %, 70% ou 80%);
Optique Médicale, les actes dispensés par un ophtalmologiste agréé sont pris en charge à hauteur de (60 %, 70% ou 80%) selon le forfait choisi pour les consultations et les interventions. Il est en outre réglé un forfait de 12.000 F par paire de lunettes ordonnée, étant entendu que le bris de verres, les renouvellements d’ordonnances et les montures ne donnent pas lieu à un remboursement

PRODUITS NON REMBOURSABLES

La prise en charge est limitée aux médicaments et fournitures prescrits par le médecin traitant suivant l’ordonnance.

Produits et frais médicaux exclus même sur prescription médicale :

La parfumerie et les produits de beauté y compris les produits dermatologiques pouvant être utilisés pour la dépigmentation de la peau, les produits éclaircissant de la peau, les laits dermiques ;
Les produits colorants, défrisants, de repousse ou de lutte contre la chute des cheveux ;
Les tonifiants, les vins, les eaux minérales, les alcools ;
Les produits alimentaires (riz, céréales, lait Nursie, nativa, etc.) ;
Les produits de régime ;
Les biberons, tétines et accessoires Les prothèses ; les séances de détartrage, de blanchiment des dents, etc. ;
Les pâtes dentifrices et autres produits de toilette bucco-dentaires;
Les objets à usage médical (thermomètres, seringues, vessies, bac et poire à lavement, bassins, inhalateurs, irrigateurs, sondes, savons, ventouses, gants de crin, préservatifs, etc.;
Les appareils d’orthopédie, d’orthophonie et de prothèse dentaire;
Les divers articles de la pharmacie de maison, notamment : bandes, compresses, coton, aspirines, mercurochrome, eau oxygénée, teinture d’iode, sparadraps etc…;
Le renouvellement des médicaments non ordonnés par le Médecin;
Le renouvellement d’acte ou de médicament ne peut excéder 3 mois consécutifs ;
Les produits n’ayant pas un caractère thérapeutique, mais préventif y compris sérum et vaccin, sauf en cas d’épidémie (lorsque la vaccination est officiellement recommandée). L’Institution peut cependant initier ou participer à des campagnes de vaccinations et de soins préventifs dans le but d’éviter de prendre en charge dans le futur des maladies dont le traitement curatif serait coûteux;
Les médicaments et actes n’ayant pas un caractère curatif, mais préventif ;
Les médicaments revêtant un caractère itératif pour des affections chroniques;
Les médicaments ou traitements contre la stérilité ou pour la virilité tels le viagra ;
Les contraceptifs.

Interventions chirurgicales non remboursées :

Les opérations ou interventions n’ayant qu’un but esthétique ou de rajeunissement ;
Les opérations facultatives relatives à l’accouchement sans douleur ;
Les opérations liées à la stérilité ;
Les opérations et actes préparatoires liés à la fécondité in vitro ;
Les opérations et actes liés à l’interruption volontaire de grossesse/ I.V.G. ;
Les opérations et actes ayant pour objectif de remédier à une infirmité ou malformation congénitale ; (Certaines exception pouvant être faite pour les enfants de moins de 1 an) ;
Les opérations et/ou actes de pose d’implants de corps artificiel et autres appareils (en médecine interne ou externe) ;
Les opérations et actes liés à un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
Les opérations et actes liés à un accident de la circulation, à une pratique sportive et à toutes autres causes faisant intervenir un autre tiers ;
Les séances IRM (scanners) sauf sur prescription médicale.
Les opérations et actes pour la circoncision ;
Les actes et prestations résultant de la visite annuelle du personnel, du bilan médical individuel ou collectif.

Autres frais exclus :

Les massages ; séances de rééducation, de diathermie, de mécanothérapie, et d’hydrothérapie ;
La gymnastique corrective ;
Les pédicures et les manucures ;
Les traitements ou cures de rajeunissement et/ ou de beauté.

FRAUDES ET MALVERSATIONS

En cas de fraude, rajout de médicaments ou de produits divers ne figurant pas sur l’ordonnance prescrite par le Médecin, l’Institution se réserve le droit de suspendre l’auteur de l’acte et d’engager des poursuites pénales.
En outre, le pharmacien ou le prestataire de soins complice de ce procédé sera exclu automatiquement de la liste des fournisseurs agréés. Ces dispositions sont aussi valables en cas de complicité avec un professionnel de santé pour la substitution d’un non bénéficiaire.

SUSPENSIONS ET EXCLUSIONS

La suspension temporaire d’un participant pour une durée de 3 mois renouvelable une seule fois peut être prononcée par le Gérant sur accord du Président du C.A. et des membres du bureau exécutif de l’Institution en cas de :

Non-respect des statuts et du règlement intérieur de l’IPM ;
Fraude ou de tentative de fraude dans l’utilisation des prestations de l’IPM. Ceci par mesure conservatoire afin de limiter les dégâts constatés et de préserver ainsi l’intérêt général de l’institution. Les participants ayant dépassé le seuil de 12 fois leur quotité saisissable ou capacité de remboursement mensuel, peuvent être suspendus par l’IPM sur demande du membre adhérent. L’exclusion définitive sera prononcée par le conseil d’Administration après enquête contradictoire. L’Institution conformément du décret 75-895 du 14 août 1975 ; peut intenter une action pénale envers les auteurs de fraudes et de malversations des prestations de l’IPM. Un participant titulaire d’un compte élevé (gros débiteur) médicalement non justifié, peut être provisoirement suspendu jusqu’à abaissement du solde dans une fourchette raisonnable. En cas de non reversement des sommes retenues dans les délais requis par un membre Adhérent, l’Institution se réserve le droit de le suspendre de ses prestations. Le cas échéant, le conseil d’Administration sera saisi de la suite à réserver au contentieux.

Règlement intérieur de l’institution de prévoyance maladie

Taux de cotisation

60%

Silver

70%

Gold

80%

Platinum